Author: Румянцева Татьяна Михайловна
Last saved by: Администратор
Company: Администрация

Заявка
на проведение массового просветительного,
театрально-зрелищного и спортивного мероприятия (фейерверка)
на территории города Костромы

                               Главе    Администрации    города    Костромы
                               от _________________________________________
                                (для юридических лиц - полное наименование,
                               ____________________________________________
                                      организационно-правовая форма,
                               ____________________________________________
                                                ИНН, ОГРН;
                               для физических лиц - фамилия, имя, отчество,
                               ____________________________________________
                                            паспортные данные,
                               ____________________________________________
                               ИНН (для индивидуальных предпринимателей))
                               в лице _____________________________________
                                       (для юридических лиц: наименование
                               ____________________________________________
                               должности, фамилия, имя, отчество, реквизиты
                               ____________________________________________
                                  документа, подтверждающего полномочия;
                               ____________________________________________
                               для физических лиц - фамилия, имя, отчество,
                               ____________________________________________
                                  паспортные данные, реквизиты документа,
                               ____________________________________________
                                        подтверждающего полномочия)
                               ____________________________________________
                                  (место жительства или место пребывания
                               ____________________________________________
                                  физического лица либо место нахождения
                               ____________________________________________
                                     индивидуального предпринимателя,
                               ____________________________________________
                                            юридического лица)
                               телефон: ______________, факс: _____________
                               адрес электронной почты: ___________________

                                  ЗАЯВКА
                 на проведение массового просветительного,
        театрально-зрелищного, спортивного мероприятия, фейерверка
                       на территории города Костромы

Название массового мероприятия (фейерверка): ______________________________
___________________________________________________________________________
Форма массового мероприятия (фейерверка): _________________________________
___________________________________________________________________________
Цель массового мероприятия (фейерверка): __________________________________
___________________________________________________________________________
Дата проведения массового мероприятия (фейерверка): _______________________
Время проведения (начало и окончание) массового мероприятия (фейерверка):
___________________________________________________________________________
Место проведения массового мероприятия (фейерверка): ______________________
___________________________________________________________________________
Предполагаемое количество участников массового мероприятия (фейерверка):
___________________________________________________________________________
В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) ____________________
                                           предполагается/не предполагается
использование технических звукоусиливающих средств.
В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) ____________________
                                           предполагается/не предполагается
использование средств наружного оформления.
В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) ____________________
                                           предполагается/не предполагается
размещение мест оказания услуг:
специализация _____________________________________________________________
количество _____ вид ______________________________________________________
специализация _____________________________________________________________
количество _____ вид ______________________________________________________
специализация _____________________________________________________________
количество _____ вид ______________________________________________________
Организация мест оказания услуг производится:
___________________________________________________________________________
                    (самостоятельно/не самостоятельно)
Ходатайствую о необходимости организации мест оказания услуг силами органа
местного самоуправления (заполняется при необходимости) ___________________
                                                        (подпись заявителя)
Форма и методы обеспечения:
общественного порядка: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
осуществления медицинской помощи: _________________________________________
___________________________________________________________________________
уборки мусора: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка): ___________________
                                           предполагается/не предполагается
изменение существующей схемы дорожного движения.
Лицо, уполномоченное выполнять распорядительные функции при проведении
массового мероприятия (фейерверка) ________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
                адрес места жительства, контактный телефон)

    Приложение:
    1) программа массового мероприятия (фейерверка);
    2) подробная схема места проведения массового мероприятия (фейерверка),
с   указанием   размещения   мест   оказания услуг, их количества, вида
специализации (при необходимости) и (или) маршрута движения участников
массового мероприятия (фейерверка);
    3)  эскизная документация элементов оформления массового мероприятия
(фейерверка) с указанием места их размещения;
    4)   копия   документа, удостоверяющего личность физического лица,
являющегося организатором массового мероприятия (фейерверка);
    5)   копии учредительных документов юридического лица, являющегося
организатором массового мероприятия (фейерверка);
    6)   копия   документа, удостоверяющего личность физического лица,
уполномоченного   на   совершение действий, связанных с организацией и
проведением массового мероприятия (фейерверка);
    7)  копия документа, подтверждающего полномочия физического лица на
совершение действий, связанных с организацией и проведением массового
мероприятия, фейерверка и оформлением соответствующих документов от имени и
в   интересах   лица, являющегося организатором массового мероприятия,
фейерверка.

"___" _____________ 20__ года

Организатор массового
мероприятия (фейерверка) ___________/_____________________________________/
                          (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящей заявкой даю Администрации города Костромы
согласие    на    обработку (сбор, систематизацию, распространение,
использование, блокирование, уничтожение, обезличивание) сведений,
указанных   в   настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью
организации и проведения массового просветительного, театрально-зрелищного
и спортивного мероприятия (фейерверка) на территории города Костромы.
    Срок хранения моих персональных данных не ограничен. Настоящее согласие
действует бессрочно. Достоверность представленной информации подтверждаю.
    Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мной в письменной
форме.

Организатор массового
мероприятия (фейерверка) ___________/_____________________________________/
                          (подпись)          (расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное
на совершение действий,
связанных с организацией и
проведением массового
мероприятия (фейерверка) ___________/_____________________________________/
                          (подпись)          (расшифровка подписи)